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 部位別整形外科的疾患解説part-9


腰椎部の解説
 

腰痛症                                  PAEG TOP
PART-9-1  
(1) 病態および原因
腰痛症は明確な器質性変化を証明しにくいもの、X線所見に異常があってもそれが腰痛の原因に結びつかないものや、いわゆる姿勢によるもの筋筋膜性の腰痛などがあげられる。
厚生省資料によれば、検査などで明確に原因が分るものは特異的腰痛といい、原因が特定出来ないしにくいものを非特異的腰痛という。腰痛の85%はこの非特異的腰痛であるといわれる。
(2)症状および診断
症状としては、急に発症し痛みが強いものから、慢性的に経過し運動制限や疼痛の弱い物まで症状は多岐にわたる。疼痛が著しく慢性的に経過する場合には廃用性に筋力が低下を示す。放散痛やシビレも出現するが明確な神経症状所見は見つからない、腰部筋緊張亢進がみられ、体幹の屈曲・伸展の両方向に運動制限を示す場合が多い、また一側の筋緊張により姿勢異常をきたす。一般的に腰部脊柱起立筋を伸張させた肢位をとるため、前屈み姿勢を呈する。
(3)治療 
急激な腰痛は安静が大切、背臥位で股関節、膝関節を30度程度屈曲したいわゆるファーラー位、もしくは側臥位で同じ屈曲位の姿勢が望ましい。これに限らず自分が一番楽と思う姿勢で安静にすることも有効である。
その他治療として、薬物療法(急性期は消炎鎮痛剤、筋弛緩剤)疼痛によって生じる筋スパズム(筋の附随性収縮)それによる筋肉の循環障害による悪循環を遮断する。サポータ(軟性コルセット)など装具療法は腹壁支持強化と腹腔内圧上昇により、腰椎の前弯の減少、腰背部の筋緊張緩和そして椎間板への負担軽減をはかる。
・温熱療法(症状が落ち着いた時期、慢性期からはじめる)
・牽引療法(急性期は持続牽引、慢性期は間欠的牽引)間欠牽引は秒単位で繰り返し牽引
・運動療法(ウイリアムス体操、カリエ体操、クラウスウェーバー体操、マッケンジー体操)
腰椎椎間板ヘルニア                          PAEG TOP
PART-9-2  
(1) 病態および原因
椎間板は上下の椎体をつなぎ合わせる。他にこの椎間板は外縁部を繊維輪(コラーゲン繊維)という靭帯様の構造物と、中心部の髄核(水分を含んで柔らかい組織)により構成されている。椎間板は弾力性があり、足裏からの衝撃を吸収するクッションの働きや、体幹の前屈、伸展、側屈、回旋などの可動性にも関与する。
この腰椎椎間板の繊維輪が弱くなって膨隆したり、繊維輪に放射状の亀裂が入り中心部にある髄核が脱出すると、神経を圧迫する。これが腰椎に生じたものが腰椎椎間板ヘルニアである。ヘルニアの腫瘤は神経根あるいは馬尾(頚椎などでは脊髄)を圧迫し、神経根に炎症が発生する。その結果、神経根は機械的刺激と炎症性物質による科学的刺激を受け、疼痛を引き起こす。
好発高位は、L4-5椎間板で次にL5-S1椎間板である。それより上位は発症が希である。二足歩行であり下位腰椎にかかる負担だ多いこと、可動性の少ない(大きな関節)仙腸関節の上にあることも、下位腰椎に体幹可動時の負担が多くかかることかもしれない。
年齢的には50代がピークであり、男性は女性の2倍の頻度でみられ、20歳までと70歳以上ではまれ、20歳までは椎間板がより柔軟であること、70歳以上では髄核が減少しほとんど繊維輪になり脱出する髄核が無くなるためと考えられる。
(2)症状および診断
症状が急性に発生した場合(多くは重量物を持ち上げなどが誘因)、ギックリ腰のような症状が認められる。症状だけでは判別し難い。1日から2日くらいたつと、腰の痛みはやや軽快するかわりに、一側の下肢への放散痛がシビレが激烈に生じることがあり、ほとんど満足に歩けなくなることがある。下肢への症状がみえてくると、ギックリ腰でなくヘルニアの疑いが強くなる。
これらの症状は2〜3週間でピークを超えることが多く、その後薄らいでいくことが多い。
これは髄核の突出部が吸収されて修復されるため。症状は一側が多いが両側に出ると、排便排尿障害が認められることがある。
慢性緩徐に生じる場合の症状は、多くは長い経過の中で反復性の腰痛・下肢痛を訴える傾向が強い。
著しい下肢放散痛というよりも、腰臀部、下肢の重圧痛が出現する傾向がある。
・デジェリン徴候陽性(咳やくしゃみで腰臀部痛が再現する)圧迫された神経根の支配領域に重だる い放散性をおびた疼痛(下肢痛)と表在・知覚障害(触覚鈍麻、シビレ)を自覚する。
・下肢筋力低下によりちょっとした段差でもつまずきやすくなる。
・疼痛側では疼痛反射性の側湾を呈し、腰椎椎間板ヘルニアど独特の姿勢になる。
・疼痛側の上殿神経出口部、坐骨神経出口部(ヴァレーの圧痛点)の圧痛を認めることが多い。
・L2-3からL3-L4間のヘルニアでは、L3L4神経が障害され、大腿四頭筋の筋力が低下すると歩行は体幹を前傾して重心を膝の前方に移動する。大腿部前面に手を置いて膝関節伸展を補う(立位時などでみられる)
・L4-5またはL5-S1間のヘルニアではL4L5神経が傷害されると、前脛骨筋筋力低下すると、下垂足となり、歩行は鶏歩行になる。中臀筋の筋力低下ではトレンデレンブル歩行(患側の骨盤高くなる)やドゥシャンヌ歩行(患側の骨盤下がる)を呈する。
<参考>ヴァレーの圧痛点位置解説、@神経幹の骨管からの出口A神経線維が皮膚に到達するために筋肉内を通過する部位B神経末端枝が皮膚に分岐する部位C神経がもっとも皮膚表面に近く位置する部位などに存在する。

高位別の症状を次に述べる。これは診断の判断のひとつとなる。
第4腰隋節
@下腿から足部内側に感覚障害が生じる。
A運動は臀脛骨筋の筋力低下する。
B膝蓋腱反射
第5腰隋節
@下腿前面から足背部全体に感覚障害が生じる。
A運動は長母指伸筋の筋力低下する。前足部を背屈させ踵歩行をさせみて障害側の足関節の背屈不十分は、足指伸筋群の筋力低下。
B反射はなし
第1仙隋筋
@下腿外側から足外側に知覚障害生じる。
A長・短腓骨の筋力低下、つま先歩行や片脚踵挙上させたとき片側の踵が上がらないは、、腓腹筋の筋 の筋力低下である。
Bアキレス腱反射

ラセーグ徴候とは神経診断学における根症状をみる検査である。SLR(下肢伸展挙上テスト)ラセーグテストともいう。仰臥位で膝伸展位で下肢を他動的に教条させる。坐骨神経に沿った痛み誘発なら、L4-5またはL5-S1間のヘルニアを示唆する。
FNST(大腿神経伸展テスト)は腹臥位で膝を90度屈曲させ他動的に股関節伸展させる。大腿前面に疼痛が誘発されれば陽性である。L2-3からL3-L4間のヘルニアを示唆する。

画像検査
X線撮影・脊髄造影・CT・MRIなどを行う。椎間板造影や神経根造影などの検査も必要により行う。
(3)治療 
治療は、排尿障害や著しい麻痺がなければ保存療法が原則となる。急性期はもっとも痛みの無い体位で臥床させ、非ステロイド系抗炎症鎮痛剤および筋弛緩剤の投与を行う。急性期の痛みが強いときは硬膜外空に麻酔注射(硬膜外注射)を行う。
軟性コルセット着用(脊柱の可動性を制限するものでなく、腹圧を上昇させ脊柱支持性の強化を図るもの)牽引療法は急性期は禁忌である。
間欠療法は、保存療法が3ケ月すぎても効果がないとき、膀胱直腸障害や下肢運動障害があるときは早急に手術する。
手術の術法は以下の術方がある。
@経皮的髄核摘出術
腰の皮膚を1cmほど切開し、金属パイプ(太さ約5mmで中に紺子が入る)を椎間板の中央まで入れて髄核を摘出する方法で、ヘルニアは摘出せず。椎間板の内圧を下げることで神経圧迫の軽減をはかる。成功率は70%である。再手術やヘルニアが脱出し移動したタイプはこの施術適用外である。
局所麻酔で行うため日帰りか、数日入院ですむ。
A部分椎弓切除術(ラブ法)
古くから使われる標準的な手術方法である。腰部の皮膚を5cmほど縦に切開し椎間板ヘルニアを切除する方法である。ヘルニアを直接切除して神経の圧迫を取り除くので下肢痛の改善は良い。
全身麻酔で行われ、視野を得るために椎弓を切開することもある。術後2〜3日で歩行開始、2週間程度で退院可能でる。最近のLove法は術創を小さくすることや、顕微鏡視下椎間板ヘルニア切除後(micro Love法)も行われるようになった。
B前方固定術
腹部外路より椎間板の前方を展開して、椎間板を広範に切除する。切除の後に腸骨の一部を移植する。
C脊椎固定術
脊椎分離症                               PAEG TOP
PART-9-3 
準備中 
(1) 病態および原因 
(2)症状および診断
(3)治療 
脊椎すべり症                              PAEG TOP
PART-9-4 
準備中 
(1) 病態および原因 
(2)症状および診断
(3)治療 



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