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 部位別整形外科的疾患解説part-6


足関節・足部の解説
 

足関節捻挫                               PAEG TOP
PART-6-1  
(1) 病態および原因 
ジャンプの着地などスポーツによるもの、また歩行時でも段差などの踏み外し、ハイヒールなどで捻るなどで生じることがある。
捻挫は、関節が外力によって過度の運動を強制されたときに生じた靭帯、関節包、皮下組織の損傷をいう。強制される運動方向ににより、内反、外反により損傷する靭帯は異なる。内反は(前距腓靭帯・踵腓靭帯・後距腓靭帯)外側の損傷、外反は(三角靭帯)内側の損傷を生じる。外側の損傷は頻度が高い、内側は頻度は低いが三角靭帯が強靭なために靭帯損傷より下腿遠位端部骨折を生じることが多い。
(2)症状および診断
足関節の捻挫はほとんどは、外側の損傷である。前距腓靭帯・踵腓靭帯・後距腓靭帯の三つの靭帯で
前距腓靭帯の損傷が多い。外くるぶしの(外顆)の前や下に痛み有り腫れる。またその部分に圧痛がある。強制された方向への運動時痛がある。
捻挫の損傷の程度による分類は、1度が靭帯伸びた程度、2度が靭帯の一部断裂、3度が靭帯が完全に切れたものに分類される。診断ちしては、関節の不安定検査やストレスX線検査(距骨傾斜角)などがあるが、MRI検査が損傷程度まで分るため有用である。
(3)治療 
応急処置の基本のRIEC処置を行う。
1度はRIEC処置やテーピング程度で、痛みが消えるまで安静にし経過をみる。
2度は装具やテーピング、福木固定必要である。
3度は装具による強固な固定、もしくは縫合手術が必要である。
中足骨疲労骨折                              PAEG TOP
PART-6-2  
(1) 病態および原因 
中足骨は疲労骨折をきたしやすい骨であり、好発部位は第2、第3中足骨である。ここは横アーチのかなめであり、ランニングなどの蹴りだし動作の時始点となる部分である。横アーチが低下している時は骨間底側部に牽引力が加わり、つま先立ちでは骨間背部に牽引力が働く、このように繰り返し中足骨にこのような力を加えると疲労骨折を起こす。第5中足骨近位骨幹部に疲労骨折を起こすものはジョーンズ骨折と呼ばれ、バスケット選手などの前足支持でストップ動作を繰り返したり、その際の支点が第5中足骨がわで行われるような足部内転位を呈している時に生じやすい。
(2)症状および診断
足に加重がかかった時や運動時痛があり、骨折部に腫脹や圧痛もある。
診断には、X線検査を行うが、早期では仮骨形成がある2週間ほど経過しないと分らない、診断を急ぐ場合はMRIの方が早い、超音波診断も出来る場合はある。
(3)治療 
基本的に保存療法が基本である。軽度な痛みであれば、運動制限し免加で安静を保てば2週間程度で骨修復はされていき歩行や加重時の痛みもなくなる。
ジョーンズ骨折は、治りが悪くスポーツの休止、6〜8週間免加ギプス固定をようする。難治例では観血療法として内固定や骨移植もある。
後脛骨筋腱炎                                 PAEG TOP
PART-6-3  
(1) 病態および原因 
後脛骨筋は足の内くるぶし(内果)の後方をカーブし足底の楔状骨などに停止し足関節の回外や底屈などに働く、この内顆後下方での腱鞘を腱が擦れて症状がでる。後脛骨筋は足部回外筋としての重要な役目を持っているが、足部が回内位の状態で長時間の立位や、歩行を行うことで後脛骨筋腱に加わる持続的牽引負荷や外返しを強制する外力が原因となる。また関節リュウマチによる滑膜炎によっても生じる。扁平足も誘因の一つかも。シンスプリントも関連する。
(2)症状および診断
立位保持や歩行時などにおいても後脛骨筋の走行に伴って疼痛がある。内果に下後方周辺に圧痛がある。これは滑膜の増殖や滑液の貯留で腱鞘が腫大している。一種の腱鞘炎である。
(3)治療
急性期は安静に、足関節部のギブス固定、軽度であればテーピング等による固定など、消炎鎮痛剤の投与を行い、炎症を抑える。慢性期には足アーチを確保のため足底板を使用することもある。
腱鞘内へのステロイド注射の有効である。狭小化した腱鞘の中を腱が通過しにくい場合は、慢性化した腱消炎では、施術により腱鞘の切除を行う。
有痛性外脛骨                               PAEG TOP
PART-6-4  
(1) 病態および原因
外脛骨とは足の船状骨の内側に存在する過剰骨(通常はない骨)約10%の頻度でみられる。全例で扁平足を認める。多くは骨のっ出っ張りがみられるだけであるが、足部の外反・回内ストレスを伴うスポーツ傷害として、ここに痛みを伴うような病態を有痛性外脛骨と言われる。
若年性(小中高)のスポーツ傷害が多くみられるが、成人でも発症することがある。特に女子の発生頻度が高い。 
(2)症状および診断
船状骨の内側にある外脛骨形態からの分類(veitch分類)
TypeT:外脛骨が小さく船状骨から分離して後脛骨筋腱の中に含まれる。
TypeU :大きくて船状骨粗面と繊維性軟骨性に結合して後脛骨筋腱の付着部の一部となる。
typeV:船状骨と骨性融合して外脛骨は船状骨の突起状となる。
この中で発生頻度の高いものはTypeUである。薄い繊維軟骨による結合のため捻挫など外傷で亀裂が入りやすい。
有痛性外脛骨は、足部内側に骨性隆起が認められ、ここに自発痛および圧痛を伴う。また後脛骨筋腱に沿った圧痛もある。血流の少ない中1/3に疲労骨折が発生することもある。
船状骨部での圧痛の有無とX線検査での外脛骨の確認で診断できる。また、立位姿勢で船状骨部での膨隆や、前足部外転、回内しているかも確認する。
(3)治療 
保存療法としては、局所の安静、鎮痛剤、冷罨法などにて疼痛を改善させる。症状が長引くや繰り返す場合はギプス固定をおこなったり、足底板の装着にて内側アーチをつくる。ほとんどの場合は保存で症状は改善する。
手術療法としては、4ヶ月以上の保存療法で改善が見えない場合、手術適用となる。外脛骨を摘出すると同時に船状骨突出部も一部骨切りを行う。
外反母趾                                 PAEG TOP
PART-6-5  
(1) 病態および原因 
外反母趾とは前足部の有痛性の変形疾患である。
先天性要因
1)母趾が第2趾より長い
2)第1中足骨の足根中足(リスフランス)関節で中足骨内反が強い
3)第1中足骨頭の内側種子骨が欠損しているか、外側種子骨よりも小さい
後天性要因
1)ハイヒールなどの前足部の狭小化を強制するもの
2)足部アーチの機能低下
3)関節リュウマチ
(2)症状および診断
症状的な症状は母趾の先が第2趾のほうにくの字に曲っている。MP関節の突出部に痛み発赤腫脹が見られる。第2中足骨頭付近に(たこ)が形成される。X線検査で外反母趾角、第1・第2中足骨角を測定(外反母趾角壱15°以上 第1・第2中足骨角10°以上)することや、種子骨の位置を確認する。
(3)治療 
保存療法や観血療法の適応は程度による。保存療法の靴型装具や足底挿板による治療である。
外反母趾の手術で最も一般的な手術は中足骨の骨切り術であるが、変形の度合いによって術方法は変わる。
種子骨障害                               PAEG TOP
PART-6-6  
(1) 病態および原因 
足の親指の裏側中手骨頭辺りに二つの種子骨があり、この種子骨は短母趾外転筋内側頭と外側頭の腱と結合されており、この種子は腱の滑りを良くしたり、この部分に体重負荷が一番掛かるところであり、腱だけであると体重負荷に耐えられないためこの骨があるものと思われる。
足の親指の裏側に痛む場合はこの種子骨障害が多い。度重なるつま先立ちや蹴りだしの動作により周囲が炎症をおこす。また種子骨自体の血行が乏しくなり骨萎縮となる。
母趾種子骨に強い直達外力、反復外力、感染、血行障害などにて疼痛を引き起こし歩行や走行障害となる。
(2)症状および診断
体重負荷の多い内側種子骨に傷害が多い、母趾MP関節に炎症をきたし、腫脹がみられる。圧痛があるため負荷時痛を訴える。母趾他動的背屈で痛み誘発する。
X線検査で、分裂像、硬化像、骨折線、辺縁の不整列、遊離体の存在を悪人する。
(3)治療 
消炎、免荷、母趾背屈制限を目的とした保存療法を行う。関節炎症には消炎鎮痛剤の投与、ステロイド注射、免荷が効果的である。中抜きパットやや母趾背屈を制限するテーピングなどを行う。
種子骨の骨折や疲労骨折がX線検査で確認出来たら、MP関節を中間位から軽度底屈位でギプス固定で3W以上免荷する。保存療法で効果が無ければ種子骨の摘出手術を行う。
足底腱膜炎                               PAEG TOP
PART-6-7  
(1) 病態および原因 
足底腱膜は、繊維状の膜で5本の足趾から踵骨(かかと)にかけて張っており、この働きは土踏まずのアーチ構造を支え、歩く時の衝撃を和らげる。歩行やランニング、ジャンプで繰り返し腱膜に伸張負荷をかけたり、40歳以降では腱膜が劣化したようになり腱膜にひびが入り、炎症をおこすことあがある。この加齢が原因の場合は両側性の場合は、基礎疾患として関節リュウマチ、通風などもあるので注意を要する。放置したり、改善が長引くと踵骨の腱膜付着部に骨棘を形成する。
その他、偏平足、老化によるアーチ低下、長時間の立ち仕事なども原因になる。
(2)症状および診断
症状としては、足に体重をかけた際の足底の痛みや、ふくらはぎのツッパリ感や疲れが生じる。特徴的な症状として朝起きかけの最初の一歩で足裏に強い痛みが出現する。
荷重時の足底筋膜炎の痛みはかかとに近いところで生じる。損傷の後発部位、@腱膜起始部が最も多くA中央部(土踏まず)B遠位部のに発生する。
診断は朝起きての数歩がとても痛い、長時間の座位かr急に立ち上がった時痛み、かかと前方内側に圧痛がある。これで診断できる。X線検査では骨棘形成をみることが出来る。長音波検査で腱膜の損傷の確認も出来る。
(3)治療
急性期であれば、1〜2週間の安静、消炎鎮痛剤の投与、足底腱膜ののストレッチングで軽快する。
慢性例では練習量を落とし、足底権膜、下腿三頭筋のストレッチング、
テーピング、ヒールアップ(足底板)、足内内反筋群の筋肉強化(タオルギャザー)を行う。ステロイド注射は効果あるが、腱膜を傷つけるため注射後は特に最低2週間は無理させない。保存療法が効果ない場合は、観血療法足底腱膜切除術、骨棘の切除が必要になる。



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