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 部位別整形外科的疾患解説part-3


手関節・手・手指の解説
 

三角繊維軟骨複合体(TFCC)損傷                   PAEG TOP
PART-3-1  
(1) 病態および原因 
三角繊維軟骨複合体(TFCC)は手関節の尺側に存在する関節円板とその周辺靭帯(尺骨三角骨靭帯・尺骨月状骨靭帯・掌側橈尺関節靭帯・背側橈尺関節靭帯・尺側側副靭帯・三角靭帯)の複合体である。TFCCは手首の骨を支えて手首の外側からの衝撃吸収作用がある。このTFCCの損傷により、手関節尺側の慢性的な疼痛を生じるものをTFCC損傷と言う。
原因としては、月状骨と尺骨の間で関節円板繰り返し機械的圧迫を繰り返す(テニスやバトミントンなどのラケットスポーツなどの選手に多い)、転倒し手をついて損傷する場合もある。
関節円板に亀裂が入るまた靭帯に亀裂が入ることがある。また関節円板片が挟み込まれ、慢性的疼痛やクリックの原因となる。
(2)症状および診断
症状としては、あまり強い痛みでなく手関節尺側の漠然とした運動時の痛みを訴えることが多い。関節可動域は制限無いが、痛みによりやや制限は生じることがある。強く手を握った時の疼痛、握力低下はある。診断は、尺屈強制による痛みの誘発テスト、関節造影や関節鏡による診断が有用である。
(3)治療
外傷性の受傷の場合は、手関節尺側ぶの疼痛や腫脹があれば、手関節軽度屈曲・尺側位で肘下からMP関節までを3〜4週間固定する。場合によっては鏡視下にて関節円板の断片を切除する。関節円板の一部切除であれば機能は温存する。 
手の腱の損傷                           PAEG TOP
PART-3-2  
(1) 病態および原因 
腱の断裂は屈筋腱と伸筋腱では指の薄くなっている手背腱膜の末節骨などで発生しやすい。切創や挫創による皮膚の損傷を伴うことが多いが、皮膚損傷を伴わないで腱が断裂することがある。これを皮下断裂または突発性断裂という。またリュウマチでも生じる。断裂による指の変形などは次の通りである。
屈筋腱断裂の場合
深指屈筋の断裂ではDIP関節の屈曲が出来なくなり、浅指屈曲と深指屈筋の両方断裂では指は伸展位を呈し指の屈曲はまったく不可となる。
伸筋腱断裂の場合
@槌指(マネットフインガー)PIP屈曲DIP伸展位をとる変形、終始腱の断裂によるものと、末節骨の腱付着部の剥離骨折
Aスワンネック変形は槌指に加えて、DIPの過伸展になった変形が進んだ状態である。
Bボタン穴変形DIPが伸展PIP屈曲の変形を呈する。総指伸筋腱中央索の断裂によりPIP屈曲し、側索は断裂していなくDIPは伸展する。
(2)症状および診断
屈筋腱の場合指の屈曲機能が失われる。伸筋腱の断裂では指の変形が生じる。創があれば推定が容易だが、皮下断裂は断裂部位が特定し難い。
伸筋腱の断裂症状
@指が伸ばせられなくなる(ボタン穴変形など指の変形が生じる)
A指が腫れることがある
B指の痛みが生じることがある
検査や診断ではレントゲンにて骨折の有無を調べる。
屈筋腱の断裂症状
@指が伸びた状態になり曲げらない
ABは伸筋腱に同じ
指の曲げる機能を検査することで診断は可能
(3)治療 
部分断裂であれば保存療法可能であるが、完全断裂の場合は端端縫合手術適用となる。屈筋腱の縫合はノーマンズランド(基節骨から中指骨頭辺りまでのzoneU)での癒着に注意する。
陳旧例・病的断裂例では腱移植・腱移行・関節固定などの手術を行う
ばね指                              PAEG TOP
PART-3-3  
(1) 病態および原因 
更年期の女性に多く、妊娠出産期の女性にも多く生じる。手の使いすぎやスポーツや指を使うことが多い人にも多いのが特徴である。糖尿病、リュウマチ、透析患者にもよく発生する。母指や中指は発生頻度高い、他の指にもよくみられる。
指のIP関節の屈伸運動がスムーズに出来なくなる。指屈筋腱の靭帯性腱鞘近位端のMP関節辺りの狭窄性腱鞘炎が原因で発症する。病変部は圧痛と硬結がみられる。
(2)症状および診断
指の付け根に腫脹や圧痛があり、ばね現象があれば診断は容易である。
(3)治療 
保存療法としては、局所の安静(シーネ固定を含む)や投薬、腱鞘内ステロイド注射などがある。改善しないときや再発を繰り返す場合は、手術療法になり腱鞘の一部を切開することになる。対象となる筋のマッサージやストレッチし、観血療法の後療法として速やかに運動療法を行い癒着を防止する。
ドッケルバン病(腱鞘炎)                     PAEG TOP
PART-3-4  
(1) 病態および原因
母指を広げると手首(手関節)母指側に2本の腱が皮下で浮かび上がるのが確認出来ます。ドッケルバン病はその2本の腱(短母指伸筋・長母指外転筋の腱)が手背第一コンパートメントを通るところの腱鞘炎である。
フィンケルサインテストで激痛走る。 
(2)症状および診断
橈骨茎状突起に圧痛と腫脹を生じ、フィンケルサインテスト陽性となる。
(3)治療 
保存療法としては、局所の安静(シーネ固定を含む)や投薬、腱鞘内ステロイド注射などがある。改善しないときや再発を繰り返す場合は、手術療法になり腱鞘の一部を切開することになる
指の抹消神経損傷                         PAEG TOP
PART-3-5  
(1) 病態および原因
@橈骨神経麻痺
橈骨神経の損傷部位により手の機能(主に伸筋)が損なわれる。は手の橈背側特に母指指示に知覚障害が生じる。
*下垂手
橈骨神経麻痺の原因は、上腕骨骨患部・顆上骨折・睡眠時などの圧迫・折損などによる。
手関節・手指MP関節、母指の伸展外転が不能になる。上位型腕神経叢麻痺でも同様の症状が出る。
*下垂指
後骨間神経麻痺(橈骨神経深枝)
橈骨神経から橈側手根伸筋への筋枝が分岐した後の神経で麻痺の原因は、橈骨頭前方のガングリオンなどの腫瘤、橈骨頭脱臼・開放性損傷などによる。
手関節の伸展は可能で、手指MP関節、母指の伸展外転が不能になる。
A正中神経麻痺
*猿手 *母指と指示で○サインできない*母指球筋の萎縮
正中神経の傷害部位により手の機能(主に屈筋)が損なわれる。母指から環指母指側1/2までの掌側、背側では母指から環指1/2まで第二関節辺りの指先の感覚を支配する。
原因は、切損、上腕骨顆上骨折、手関節部の骨折、脱臼、圧挫などが多い、絞扼性の神経障害として前骨間神経の麻痺(フォルクマン拘縮)、手根管症候群がある。
低位麻痺では、母指球筋の麻痺により母指対立運動が不能となる。高位麻痺では低位麻痺に加えて前腕の屈筋・円回内筋の一部まで麻痺し、橈骨側の3本の指関節屈曲不能となる。
B尺骨神経麻痺
*鷲手変形*フローマン徴候
尺骨神経の傷害部位により手の機能が損なわれる。環指尺側と小指と手掌と手背尺側の知覚障害
原因は、切損、挫傷、上腕骨顆上骨折、手関節部骨折、脱臼などが多い、肘部管症候群やギオン管症候群などの絞扼性神経障害、腫瘍、腫瘤(ガングリオン含む)などにより生じる。
低位麻痺では、環指・小指は鷲手変形を呈し、手指の内外転、巧緻運動が傷害され、フローマン徴候が陽性となる。高位傷害では、更に手関節の掌尺屈と環指・小指のDIP関節の屈曲不能となる。底位麻痺では、環指尺側と小指のシビレ、高位麻痺では手掌・手背尺側の知覚障害も生じる。
 
(2)症状および診断
@橈骨神経麻痺
上腕中央部での損傷では、母指・指示・中指の背屈を含む手の背側から前腕の母指側の感覚障害が生じ、下垂手を呈する。肘の屈側での後骨間神経(深枝)の損傷では、下垂指になり感覚異常はなし。
診断は、下垂手や下垂指現象やtinelサインなどにて診断できる。確定診断としては、筋電図検査、レントゲン検査、MR検査、超音波検査などが有用である。
A正中神経麻痺
肘より上のレベルでの傷害では母指から環指母指側1/2までの掌側の感覚麻痺、手首の屈曲、母指球筋の筋力傷害が生じる。
前腕から手首までの傷害であれば、母指〜環指1/2指の感覚障害と母指球筋傷害を呈する。
前骨間神経麻痺では母指と指示の第1関節の屈曲が出来なくなるが、感覚障害はなし。
診断は、支配に一致した感覚障害、tinelサインにて傷害部位を確定する。確定診断としては、筋電図検査、レントゲン検査、MR検査などが有用である。
B尺骨神経麻痺
肘より上のレベルの損傷では、前腕の尺側と小指・環指・小指1/2掌背側の感覚傷害と環指小指屈曲傷害、母指球を除く手内筋が麻痺し巧緻傷害を呈する。ギオン管の症状は感覚障害だけのもの、第1指間のみがやせて感覚障害がないものなど症状はいろいろある。
診断は、tinelサインで傷害部位特定する。母指球以外の手内筋の萎縮による鷲手(かき爪変形)にて確認出来る。フローマンサインでの確認などにて診断できるが、確定診断としては、筋電図検査、レントゲン検査、MR検査などが有用である。
(3)治療
@AB共通
骨折などの外傷や腫瘤によるものは早期手術、原因が明確でないまた回復見込みは保存療法を行う。3ケ月経過しても回復しない場合は、手術が必要になる。
保存療法は、局所の安静、薬剤内服、運動療法などを行う。観血療法は、神経そのものに損傷がある場合は、神経剥離、神経縫合、神経移植などを行うが、回復しない場合は、腱移行術が行われる。
手根管症候群                             PAEG TOP
PART-3-6  
(1) 病態および原因
正中神経が手関節にある手根管というトンネル内で圧迫された状態である。手関節の屈曲などの運動が加わり手根管症候群が生じる。手根管内における正中神経の圧迫摩擦をいう、特に中年以降の女性に多く同時に両側に生じることもある。コーレス骨折、月状骨掌側脱臼などの外傷の他、手根管のガングリオン、リュウマチ性の屈筋腱腱鞘炎、透析患者、突発性のものでは、妊娠による全身のむくみによるもの主な原因が無く日常生活での手の使いすぎにより発症することが中年女性ではよくある。
(2)症状および診断
初期には指示、中指にシビレ痛みがでるが、最終的には母指から環指の母指側1/2までの指がしびれる。急性期にはシビレ痛みは明け方に強く、目を覚ますと手がシビレ痛む。手を振ったり指を曲げ伸ばしすると症状は和らぐ。症状が進むと母指球筋が萎縮する。きれいな丸のOKサインが出来なくなる。毛首正中神経を打鍵器でたたくと指先にシビレを起こさせる。テェネル徴候陽性か確認する。
手の甲を合わせ1分間押し合い、症状が悪化する場合はファーレンテスト陽性かみる。母指球の筋力低下筋萎縮をみる。筋電図検査で正中神経の伝導速度遅延を見る。腫瘤をみるのにはエコーやMRIなどの検査を行う。
(3)治療
消炎鎮痛剤、ビタミンB12などの飲み薬、塗布剤、運動や仕事の軽減やシーネなどによる関節固定を行う。難治性のものや母指球のやせたもの、腫瘤は手術を行う。 
尺骨神経管症候群 (ギオン管症候群)              PAEG TOP
PART-3-7  
(1) 病態および原因
ギオン管症候群は、有鉤骨の鉤と豆状骨で構成するギオン管、小指側の厚みのある部分の小指球を通るところで、尺骨神経の絞扼を生じるものである。。同じ尺骨神経の損傷では肘部管症候群があるがシビレの範囲が広くなる。外傷(手をついての転倒など)、ガングリオンなどによる場合が大部分である。またこの部位での広範な浮腫発生による場合もある。
(2)症状および診断
ギオン管症候群だは、シビレの範囲は小指と薬指の小指側1/2の掌側のみであるが、肘管症候群の場合は前腕の尺側及び小指や薬指の小指側1/2にもシビレがある。親指側のはシビレはないが、運動神経が伸びているため筋の萎縮が生じる。手内在筋萎縮と筋力低下、環指小指の鷲手(かき爪変形)が生じる。確定検査では神経伝導検査、MRI、CT、超音波で神経の圧迫している腫瘤の有るなし検査する。フローマンサイン(両手の親指と人差し指で紙をつまみ引っ張る時親指の第一関節が屈曲すれば陽性)、ティネルサイン陽性をみる。
(3)治療 
原因が明らかでない場合は保存療法(安静のため固定、ビタミンB12服用、ステロイド剤、電気刺激)を行う。
腫瘤(ガングリオンなど)が有れば手術によりそれを取り除く、神経圧迫の除圧手術を行う。
ヂュピュイトラン拘縮                       PAEG TOP
PART-3-8  
(1) 病態および原因 
中年以降の男性に多く、両側性時に片側に現れる指の進行性拘縮である。手掌腱膜の縦走繊維とその延長である指掌伸筋膜の肥厚により、MP関節に続いてPIP関節が屈曲し完全伸展できなくなる。
環指小指の羅漢が多い。
(2)症状および診断
手掌から指にかけての硬結(こぶのようなもの)ができ、皮膚が引きつって徐々に指を伸ばしにくくなる。環指小指に多いが、他の指や時に足の裏(土踏まずのあたり)にもできる。屈曲は制限されない、痛みはない。
(3)治療 
機能障害がない程度なら放置することがあるが、進行例では肥厚した手掌腱膜の病的組織を取り除く手術を行う。
月状骨軟化症(キーンベック病)                  PAEG TOP
PART-3-9 
(1) 病態および原因 
手にある手根骨があり月状骨はその中央に位置し、周囲が軟骨で囲まれているので、血液の通り道が少なく、血流に支障をきたしやすい骨の1つである。この血管が途絶えたり、血流不良を起こすと骨は壊死(無腐性壊死)になり最後は骨折を生じて分裂してしまう。原因は明らかではないが、手を酷使する職業(工員・大工)やスポーツ選手(ラケット競技・格闘技),20〜40代の男性に多いといわれているが、主婦や事務職、年配の方で手を酷使していない女性が発症するケースもある。また手首の捻挫などケガによることもある。
(2)症状および診断
主な症状(安静時痛や運動痛・手首の腫れ・握力の低下・手関節の可動制限・月状骨部の圧通・床に手をつく動作が出来ない・物を押すなどの動作が出来ない)日常生活や仕事に支障を来たす。
症状の度合いとして4つのステージに分類
ステージ1:月状骨の萎縮→X線での確認は困難、MRIで確認出来る
ステージ2:月状骨の萎縮や硬化
ステージ3:月状骨がつぶれている
ステージ4:月状骨だけでなく、周辺の骨や関節にも影響見られる
キーンベック病とよく似た病気、骨端症があり(骨の組織が腐って壊死する病気)成長期の子供の病気でありこれも何らかの影響で血液循環が悪くなり生じるが、自然回復することがある。
(3)治療 
ステージ1.2は保存療法(内服薬・湿布・装具で固定・リハビリ)ステージ3.4は手術になる。
MRIにて確定診断できる。手術には月状骨と有頭骨の固定術や月状骨摘出術などがある。
ゲームキーパー母指(母指MP関節尺側側副靭帯損傷)    PAEG TOP
PART-3-10  
(1) 病態および原因 
母指の外転強制の力が働き、母指MP関節尺側側副靭帯損傷を来たす疾患である。
ゲームキーパとは、かってイギリスでは狩猟の番人のことで、しとめたウサギの首を母指と他の4指で挟み捻り殺す時にこの症状がでたとことから名づけられた。現在ではスキーの転倒時にストックで指を引っ掛け子に症状が出るためスキーヤー母指とも言われる。他に野球の投球ミスや格闘技バレーバスケットなどスポーツ選手にもみられる。
(2)症状および診断
母指内側の内側に安静時や運動時に痛みを生じる。関節の不安定性、腫脹・皮下出血による青あざ・圧痛が生じ、完全に靭帯が切れたら指が不適切な方向に動く。
X検査や靭帯損傷を詳しく調べるためにはMRI検査を行う。
(3)治療 
不全断裂では早期から適切な固定を行う(ギブス固定)、完全断裂では保存療法を行うと筋力が低下したり変形性関節症になることが多いため、手術による靭帯の修復術や陳旧例では靭帯再建術を行う
治った後もスポーツ種目によってはテーピングを行う。



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