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 部位別整形外科的疾患解説part-2


肘関節・前腕の疾患の解説
 

肘内症                                  PAEG TOP
PART-2-1  
(1) 病態および原因
 小児の手を急に引っ張る動作(手をつないで歩いていて子供が転倒しそうになった時や、服の袖に腕を通す時など腕を引っ張る)近位橈尺関節(前腕の橈骨と尺骨の肘の下にある関節)で橈骨は輪状靭帯にて尺骨に固定されている。手を回内回外させた時この靭帯内で橈骨が回ることが出来るようになっている。小児ではこの靭帯が柔軟で、橈骨頭が形成されていない(頭骨頭は輪状靭帯のスットッパの役目を果たす)ため強く引っ張るとすると抜けやすい。受傷直後より、痛がって腕を下げたままで動かさなくなる。
(2)症状および診断
主症状は肘外側部の運動痛や運動障害である。腕を下垂した状態で前腕を甲斐ないさせって、わずかに肘屈曲する。回外運動は強い制限される。一般的に腫脹、発赤はなし。
手を引っ張ったなど受傷転機が明らかでない場合は、上腕骨顆上骨折、上腕骨外側顆骨折、橈骨頭骨折など肘関節周辺骨折との鑑別診断のため、XP画像診断などを行う。
(3)治療 
徒手整復を行う、一方の母指を橈骨頭部に触れながら、一方の手で腕を回内回外させる。頭骨橈の当てた指にクリック音を感じたら整復完了ですが、これだ整復できない場合は回内回外動作にあわせ肘をわずかに曲げます。これで肘内症は整復され、痛が消失し腕を動かせるようになり、泣いていた子供は普通に遊ぶようになる。固定やリハビリの必要はないが、輪状靭帯の部分断裂があれが2〜3週間ギブス固定が必要となる。7歳ぐらいになれば肘内症は起こりにくくなる。
上腕骨外側上顆炎                           PAEG TOP
PART-2-2  
(1) 病態および原因
上腕骨外側上顆炎(一般的にはテニス肘、バックハンドテニス肘とも)言われますが、手を使う作業や、パソコン操作をする人にも見られる(手関節の背屈や回外の繰り返しストレス)疾患である。
この外側上顆には、手を背屈させる伸筋と手の平をうちに向ける回外筋の腱が付着している。
この部分に強い張力が加わることにより、上顆(骨)を被う骨膜部とそこに付着する屈筋腱の炎症や腱の部分断裂が生じる炎症である。原因となる筋は(総指伸筋、長短橈骨手根伸筋)かなでも長短橈骨手根伸筋が一番の原因になりやすい。もちろん外傷によっても発生する。
発生頻度は上腕内側上顆炎に比べと高いと言われている。
(2)症状および診断
付着部に強い緊張を加えた場合や圧迫により疼痛が生じる。自発痛や前腕への放散痛もある。肘関節そのものに機能障害はない。疼痛誘発テストにて診断は出来るが、エコー画像診断や念のためXP撮影をする。
(3)治療
炎症の強い場合は、局所への抗炎症剤(ステロイド)の注射をする。患部への張力を軽減するにはエルボーバンドによる筋腹の圧迫、テーピング、手関節副子による固定などを行う。
局所の緊張緩和にはストレッチ、を行うがこれは炎症が強い時は炎症が治まるまで待つほうが安全と思う。ホットパック、極超短波、超音波などの温熱療法も有効である。 
上腕骨内側上顆炎                           PAEG TOP
PART-2-3  
(1) 病態および原因 
上腕骨内側上顆炎(一般的にはゴルフ肘)と言われますが、仕事や日常の生活でも手の使い過ぎ(手関節屈曲や回内の繰り返しストレス)により生ずる疾患である。
この内側上顆には、手を掌側に曲げる屈筋と手の平を外に向ける円回内筋の腱が付着している。この部分に強い張力が加わることにより、上顆(骨)を被う骨膜部とそこに付着する屈筋腱の炎症や腱の部分断裂また内側側副靭帯に生じる炎症である。原因となる筋は(橈骨手根屈筋、尺側手根屈筋、長掌筋、円回内筋)橈骨手根屈筋が一番の原因になりやすい。もちろん外傷によっても発生する。
発生頻度は上腕外側上顆炎に比べ少ないと言われている。
(2)症状および診断
付着部に強い緊張を加えた場合や圧迫により疼痛が生じる。自発痛や前腕への放散痛もある。肘関節そのものに機能障害はない。疼痛誘発テストにて診断は出来るが、エコー画像診断念のためXP撮影をする。
(3)治療 
炎症の強い場合は、局所への抗炎症剤(ステロイド)の注射をする。患部への張力を軽減するにはエルボーバンドによる筋腹の圧迫、テーピング、手関節副子による固定などを行う。
局所の緊張緩和にはストレッチ、を行うがこれは炎症が強い時は炎症が治まるまで待つほうが安全と思う。ホットパック、極超短波、超音波などの温熱療法も有効である。
肘関節遊離体                           PAEG TOP
PART-2-4  
(1) 病態および原因
外傷や骨折などによっても生じることもが、次の原疾患によっても生じる。
@離断性骨軟骨炎(血管の血栓性閉鎖により上腕骨小頭もしくは橈骨頭の部位の軟骨下骨の壊死、)
発生頻度は上腕骨小頭に多い。
A神経障害性関節炎(別名シャコール関節とも言います。脊髄癆、梅毒による脊髄傷害、脊髄空洞、糖尿病による抹消神経炎などにより、知覚神経の伝達が出来なくなり、関節を痛めても痛みを感じないため関節が

壊されていても分らず更に破壊が進む)
B変形性肘関節炎(肘関節内骨折やスポーツ、チェーンソーなど振動工具を使用し過ぎるなど、オーバーユーズが原因で発症する)
C滑膜骨軟骨腫症(良性軟骨腫瘍の1つであり、関節滑膜に硝子軟骨が形成される疾患で、外傷による誘因)
(2)症状および診断
10歳〜17歳の少年で野球投手に多いことから野球肘と呼ばれる。骨片が遊離していない初期症状では、運動時に軽度の痛み有るが安静時痛はないが、障害が進むと肘関節の屈曲伸展両方で可動制限が起こり、滑膜刺激による炎症により痛み強は強くなり、前腕に放散する痛み倦怠感が生じる。
やがて骨片が完全に遊離して、関節裂隙に嵌入する。脱落した部分は再生できないため硬化を伴った欠損が残存する。
(3)治療
早期発見の場合は肘の過度使用を避け数ヶ月安静にして保存療法で修復される。骨片が大きい場合は骨接合術、肘関節は過重関節でないので、遊離体摘出関節面の形成をする場合もある。進行がかなり進んでいる状態では、骨釘移植術や上腕骨外顆骨切り術を行うこともある。 
変形性肘関節炎                          PAEG TOP
PART-2-5 
(1) 病態および原因
スポーツ、重労働、テェーンソーなどの振動工具を使用するなど肘の使いすぎ(over use)肘関節内骨折などの肘関節外傷、関節炎などが上げられる。突発的に原因不明で発生する場合もある。
腕尺関節部、近位橈尺関節、腕橈関節部での関節性変化と骨棘形成、肘頭、尺側鉤状突起における骨棘形成する。外側(橈骨頭側)では関節軟骨が磨耗して骨が関節面に露出し、内側(尺骨側)では主に骨棘を形成し関節の動きを制限する。
さらに進行すると骨の突起(骨棘)が折れて関節内の遊離体となってロッキングの原因となる。 
(2)症状および診断
肘を動かすと痛みが強くなり、安静にすると痛みは軽減する。特に肘関節の運動後に痛みが強まる。
肘の屈伸の動きが制限され、口に手が届かないなどの日常生活に支障が出る。ロッキングの症状がでる。ロッキングとは急にある角度で肘が動かない固まった状態で、それ以上無理に動かそうとしたら激痛を生じる。
変形性肘関節症が進むと肘内側を走行する尺骨神経が圧迫されて麻痺することがあり、環指の半分と小指の感覚が鈍くなる。また指手の動きが不器用になる。この症状は肘部管症候群の症状でる。
X線所見では骨棘が観察され、骨の硬化像と関節裂隙の狭小が認められる。
(3)治療 
肘を曲げて、口に手が届く、トイレのあとの始末が出来るなど日常生活に支障がない程度であれば保存療法が適用される。保存療法には、三角巾、シーネ・装具を用いた安静・固定、消炎鎮痛剤や関節内注射などの薬物療法、温熱療法や筋肉トレーニング・ストレッチなどがある。
観血的療法としては、可動域の改善と疼痛の軽減を目的とした手術療法が行われます。直視下で行われる方法と内視鏡下で行う方法がある。骨棘・骨膜の切除と遊離体の摘出術が行われる。
滑膜骨軟骨腫症                          PAEG TOP
PART-2-6
(1) 病態および原因 
滑膜骨軟骨腫症とは、関節を包む膜「滑膜」にたくさんの腫瘍が出来る疾患で、発生頻度の少ない珍しい病気である。腫瘍は組織細胞の一部が異常に増殖した「こぶ」のことであるが、滑膜骨軟骨腫症ではこのこぶが軟骨や骨に変化する。こぶ(骨・軟骨)が大きくなって滑膜から剥がれ遊離体(関節ネズミ)を非常に多く形成する。この骨や軟骨のかけらが関節の間にはさまると激痛やロッキング現象が現れる。何かの拍子にかけらが外れても一時的にロッキングは解消するが、繰り返し起こり、また関節が痛むことで変形性関節症を起こしやすくなる。
滑膜骨軟骨腫症は肘関節以外にも膝関節・股関節・肩関節に多く見られる。まれに腱鞘や滑液包など関節以外の滑膜でも生じることがある。
この腫瘍は良性である。
Milgramの分類で3期に分類される。
第1期→遊離体がなく、滑膜内で軟骨の仮性が活発な時期
第2期→滑膜内軟骨仮性と多数の遊離体を認める
第3期→滑膜には所見認めず、遊離体が認められる。
20〜40歳の男性に多い
詳しい原因は不明であるが、滑膜組織の遺伝子が突然変異することで発生するとも考えられている。
(2)症状および診断
初期の症状としては腫脹や軽い疼痛がみられるが、関節内遊離体の形成に伴い軋轢音、関節可動域制限、関節液の貯留などがみとめられるようになる。
診断としては、軟骨結節の石灰化・骨化があれば単純X線で描出可能、かけらが軟骨のみの場合はXPでは分らないため関節造影、CT、MRI、関節鏡で診断する。
(3)治療
 通常の怪我なででの骨のかけらが生じても数が少ないたね関節鏡視下手術(内視鏡)でかけらを取り除かれる。
滑膜骨軟骨腫症は骨片が非常に多数あるため、関節鏡視下手術で取り除けないため、数によっては切開して手術を行う。滑膜の切除も行われる。切除が不十分でも再発は希である。
かけらを取り除けば関節の動きも良くなり痛みも無くなる。
離断性骨軟骨炎                          PAEG TOP
PART-2-7 
(1) 病態および原因
投球による肘障害を総称して野球肘といいます。骨・軟骨、靭帯、筋腱付着部の障害などを含んで野球肘と呼ばれる。部位によって内側型と外側型がある。
内側方には、内側靭帯、筋腱付着部の障害や尺骨神経麻痺が主体で長期的な経過は比較的良好である。外側型は発育時期では離断性骨軟骨炎が中心である。投球による微小外力の蓄積により生じ、内側に比べて発生頻度は少ないが、長期(半年〜1年以上)の投球動作禁止になる。経過も良くない。
以上野球肘の説明と野球肘(年少者)による離断性骨軟骨炎の1つの理由
離断性骨軟骨炎の原因には、外傷説、骨化異常説、内分泌障害説などの病因が挙げられてきた。血管の血栓性閉鎖によって上腕骨小頭もしくは橈骨頭の軟骨下骨の壊死が生じると考えられている。
これらは外傷が誘因となると言われている。ほとんどの壊死巣は上腕骨小頭の骨軟骨にみられる。大きさは直径10mm、深さは0.5mm前後である。正常な骨組織と壊死骨の間に分界線が見られるようになると、軟骨も変形、膨化し、やがて離断して遊離体となる。欠損部は繊維組織におおわれ、上腕骨小頭は扁平化し関節は変形症を呈する。
少年野球の選手に発症が多く、投球動作時の上腕骨骨頭と橈骨頭関節面の圧迫力や旋断力が加わることが原因と言われる。
(2)症状および診断
初期で骨片が遊離していない状態で運動時に軽度の痛みはあるが、安静時は痛み軽減消失することが多い。症状が進み遊離していない時期に屈曲や伸展など運動制限が現れる。これは滑膜の反応刺激で関節炎で、前腕などに放散する痛み倦怠感を訴える。
X線所見で初期には上腕骨小頭の関節面に不規則な陰影を認める。さらに進むと分解線が現れて完全な遊離体となる。
遊離体が脱落した後、長期にわたり上腕骨小頭部に硬化を伴った骨欠損が残存する。
●離断性骨軟骨炎の重症度
透亮期→軟骨の関節面の限局性透亮像を示すもの。初期の段階で壊死を起こし始めた状態です。
分離期
→病巣と周囲骨組織の間に透明帯を認めるもの。軟骨にヒビが入り始めた状態
遊離期→軟骨と骨が完全に剥脱し関節内に遊離体となって存在しているもの。
(3)治療 
透亮期〜分離期の初期
・スポーツの全面禁止で完全に治ることがある。
・膝などの場合は松葉杖使用、免荷
・3〜6ヶ月場合によっては1年スポーツ禁止
・経過観察にて改善ない場合は手術
分離期〜遊離期
・手術適用
・将来の後遺症を抑え、スポーツ復帰を目指す
○手術の種類
・骨穿孔術(ドリリング)
剥離した骨片を貫き、ドリリングで下の骨までいくつかの穴を開け骨の傷をあえて付ける。
それにより、骨の出血を促し、組織の回復を活性化し骨融合を図る。
・骨釘移植
自分の骨で作った釘や人工のピンなどで固定する方法
・モザイククプラスティー
悪くなった軟骨片や骨を削り取って、他の関節のの骨から、軟骨付きの骨を移植してモザイク状に移植する方法
関節リュウマチ                        PAEG TOP
PART-2-8  
(1) 病態および原因 
原因自体はまだ分っていないが、自己免疫疾患(自分の体自分のものでないし攻撃する)と考えられている。関節液を産生する滑膜にリンパ系細胞が集まり反応を起こす。しだいに肉芽性組織であるパンヌース(炎症細胞)が増殖し、軟骨・骨・靭帯を破壊する。
重症の場合は、関節が破壊され固まったり、ゆるんだりして大きく変形したりもする。
関節内に滲出液が貯まり関節包の断裂を伴うこともある。
(2)症状および診断
関節リュウマチの初期の症状としては、指など小さな関節のこわばりを感じることである。
自発痛と腫脹が主症状である。肘の運動障害が生じ、特に伸展制限されて屈曲拘縮をきたす。血沈の亢進、CRP陽性、RA因子陽性、貧血、血清グロブリン値の亢進がみられる。
肘頭部の皮下にリウマチ結節がみられる。
(3)治療
抗リウマチ薬により炎症を沈静させる。痛みが強い場合は副子固定などにて肘関節の安静をはかる。
肉芽形成が著名な場合は、骨膜切除術の適用となることもある。
鎮痛にはホットパックなどの温熱療法や経皮的電気刺激も効果ある。運動療法は無理のない範囲で可動域訓練や等尺性筋力強化訓練を行う。
肘部管症候群                           PAEG TOP
PART-2-9  
(1) 病態および原因 
尺骨神経溝は肘部管を形成しておりその中を尺骨神経が通る。この肘部管にて神経が絞扼性神経障害を起こすと、圧迫されている神経が細くなり、その部位の上側が瘤のように腫れてしまいこの状態を偽神経腫といいます。
原因としては、神経を固定している靭帯やガングリオンなどの腫瘤による圧迫、加齢に伴う肘の変形、子供の時の骨折(上腕骨外側顆骨折)による肘変形(外反肘)のために生じる遅発性尺骨神経麻痺
、野球や柔道などのスポーツ、その他変形性肘関節症など
(2)症状および診断
症状としては、尺骨神経支配領域の知覚障害(小指と環指の一部にしびれ)、運動障害小指の内転障害(ワンテンベルグサイン)小指の巧緻障害、支配筋の萎縮(背側骨間筋と小指球筋)、かき爪指変形(小指と環指の屈曲変形、鷲指)
診断としては、

(3)治療 
野球肘                               PAEG TOP
PART-2-10  
(1) 病態および原因 
野球肘とは投球動作によって急性や慢性の肘関節の損傷による痛み生じる痛みを総称したものである。小中学生野球選手(特に投手)よくみられるスポーツ傷害である。成人の場合は靭帯の損傷が多いが、子供の場合は靭帯そのものより靭帯や腱が付着する骨の剥離や軟骨の損傷が多い。
投球動作は肘の外反位を強制されるため、内側には強い牽引力が働き(上腕骨内側上顆炎・内側上顆骨端核の損傷・内側側副靭帯の損傷中でも前斜走繊維に損傷が多い,成人では内側側副靭帯が損傷する)、外側では橈骨頭が上腕骨小頭と衝突する。後方の痛みは、リリースやフォロースルー相には(肘に三角筋の強い張力が働きまた強い伸展力が働くため肘頭骨端炎や肘頭疲労骨折)などが生じる。
(2)症状および診断
投球動作のどの相でどこに痛みがあるかを見極めることが必要である。加速期では内側や内側に痛みが生じ、外側の離断性骨軟骨炎が進行し遊離体が発生した場合は、肘に嵌頓症状が起こる事もある。リリースからフォロースルー期では、肘の後方に痛みを生じる。肘の間で伸ばし可動制限はこれらの損傷で症状としてみられる。内側外側の痛みは肘関節の内外ストレステスト疼痛誘発テスト、後方の疲労骨折では骨シンチグラフィー有用、XP・CT・エコー・MRIなどの画像診断も必要により行う。投球動作時に外側に痛みが生じないこともある。
(3)治療 
損傷部位により治療方法も異なるが、いづれにしても投球動作は中止する。
内側型では骨端線離開(筋肉の牽引力で骨端線部が開く)、裂離骨折(内側側副靭帯による剥離)
初期であれば投球中止しテーピング、経過悪い場合は1ケ月程度ギブス固定する。XPの映像にて骨片が完全に剥がれてしまうと骨が付くことは困難になり、手術が必要になる。靭帯をビスに縫い付けて固定し、3週間程度ギブスこていする。外側型では、骨が透けて見える時期は投球中止にて安静にする。遊離体(関節ネズミとも言う)となった場合は遊離体の除去手術を行い、骨の移植をすることもある。後方型では、XPにて肘頭の骨端線が広くなりかけている初期状態では、投球中止約1ヶ月し経過観察、肘頭疲労骨折の場合は手術にてサファイヤピン固定術を行う。。
フォルクマン拘縮                        PAEG TOP
PART-2-11  
(1) 病態および原因 
フォルクマン拘縮(前腕部のコンパートメント症候群)とは、コンパートメント内の内圧が上昇し血管を圧迫し循環不全を生じ、筋肉や神経(正中、尺骨神経)の壊死を起こす損傷のことである。これは下肢や上肢に起こり、前腕に起こるものをフォルクマン拘縮と言う。コンパートメント症候群は前腕に生じる頻度が高く、上腕から前腕にかけての外傷からの圧迫や、外部からの圧迫により生じる。前腕の筋肉、特に屈筋群が非可逆性壊死に陥り、抹消に拘縮や麻痺を生じる。
(2)症状および診断
上腕骨顆上骨折などによって血管が損傷(断裂、裂傷、血栓形成)したり、圧迫(前腕のギブス固定などによる固定)などにより阻血が起こり、筋肉内に浮腫が生じ、更に静脈の閉鎖が加わり筋肉内圧を高め、更なる循環障害となる。筋肉への血液供給を極端に減少させることが原因である。受傷後の数時間から発症する前腕部の腫脹と疼痛、指を他動的に伸ばそうとしても痛みで伸ばせない、指がしびれるといった症状が出る。特に疼痛、腫脹、チアノーゼ、脈拍欠如、運動麻痺、異常知覚などの6症状が出現した場合は手遅れの場合が多くなる。脈拍が欠損しない不完全な血管閉鎖が多いが、拘縮が強くなり時間が経過すると手関節、指関節は屈曲拘縮になり、輪爪様変形になり手の機能は完全に失うことになる。
(3)治療 
動脈閉鎖後、6〜8時間でフォルクマン拘縮は完了するので、ギブスなどで固定している時はそれを取り払い、改善がない場合は緊急手術にて筋膜切開を行い、内圧を減少させる。上腕動脈に裂傷などあればそれを修復する。陳旧怜では繊維化した筋を切除し、再建手術を行うが、完全回復は期待できない。

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