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 部位別整形外科的疾患解説part-10


脊髄・脊椎の解説
 

脊髄損傷                                 PAEG TOP
PART-10-1  
(1) 病態および原因 
脊髄損傷は、脊椎の脱臼や骨折によって、脊柱内で保護されている脊髄が損傷を受けて運動麻痺や知覚障害などが出現する状態になったことである。
脊髄損傷の好発レベルはC5,C6の頸椎で次いで胸腰椎の移行部である。
頸髄損傷では交通事故、転倒、スポーツ外傷が損傷原因として多い、胸隋以下では高所からの転落などがある。
脊髄損傷の麻痺の程度により、完全麻痺と不完全損傷がある。完全麻痺は、損傷レベルより以下の脊髄支配領域の知覚、運動機能、深部反射が完全かつ持続的に消失する。不完全麻痺は、完全麻痺の麻痺と同様の症状が部分的に残っているものである。
損傷の部位により四肢麻痺や対麻痺を呈す。四肢麻痺とは、頸隋の損傷で四肢ならびに骨盤臓器に機能障害を認めるものである。対麻痺とは、胸隋、腰隋、仙隋の損傷により両下肢ならびに骨盤臓器に機能障害を認めるものである。
(2)症状および診断
@運動障害
・完全型
脊髄が横断的に離断し、神経伝達機能が完全に絶たれ損傷隋節以下の運動機能を失う。
・不完全型
脊髄が完全に離断されていないが、一部損傷または圧迫を受けることで一部の存続する。
・脊髄ショック
外傷などにて脊髄を横断性に損傷した場合、底緊張(弛緩性麻痺症状)、脊髄反射の消失となる。1日から数ヶ月でショック期を過ぎると、損傷脊髄レベルは弛緩性麻痺(損傷レベルの脊髄が損傷したいるため、抹消神経もあわせて損傷しているため)損傷脊髄以下では腱反射が亢進して痙性麻痺(損傷レベル以下では抹消神経は健在であるため)

頸髄損傷の場合では、骨損と損傷高位では1隋節ずれて麻痺になる。第12胸椎の骨傷の場合は、脊髄円錐上部または脊髄円錐の損傷となり、第1腰隋節以下に形成麻痺、弛緩性麻痺を呈する。
第1腰椎の損傷では場尾神経障害おなり、弛緩性麻痺を呈することが多い。
A感覚障害
・完全型
損傷隋節以下の感覚が完全に無くなる。表在感覚(皮膚感覚)触覚、温感、冷感、痛覚や、深部感覚(固有受容性感覚とも言われる)位置覚、抵抗覚、重量覚により体の各部分の位置、運動の状態、体に加わる抵抗、重量を関知する感覚である。この感覚がないとうまく立てない歩けないなど運動がスムーズに出来ない。
・不完全型
不完全型では脊髄の損傷箇所により様々な感覚障害がある。
・脊髄半側障害では
ブラウン−セカード症候群、あるレベルにおける脊髄半側のみの障害により起こる。
同側の障害レベル以下の運動麻痺(外側皮質脊髄路の障害),同側の障害レベル以下の識別型触・圧覚および深部感覚(後索の障害)、同側障害レベルの全感覚消失(脊髄後根の障害)、反対側の障害レベル以下の温・痛覚障害(外側脊髄視床路の障害)などが起こる。実際には対側の粗大触・圧覚の障害(前脊髄視床路の障害)も起こるが、識別型精細触・圧覚が正常なため、症状が隠れる。
・脊髄空洞症では
脊柱の中心管付近(中心灰白質)に空洞を生じ、下部頸隋〜上部胸隋に多いと言われる。この空洞症は脳脊髄液が中心管に溜まり空洞になるが、これは脳脊髄液循環障害によるものとと思われる。
両側性の宙吊り型感覚解離(障害レベルにおける温・痛覚障害、深部感覚は保存)が特有である。
・円錐 馬尾障害では
肛門、性器周囲の感覚障害を呈する。
B循環障害
交感神経遮断により相対的な迷走神経(副交感神経)優位の状態で、血管運動神経遮断による血管拡張や血管透過性亢進が加わって、徐脈、血圧低下、循環血液量の減少、静脈還流障害、全身浮腫、肺水腫をきたす。
C自律神経障害
交感神経遮断ならびに迷走神経機能不全や骨盤神経副交感神経遮断により運動および分泌機能の障害をきたし、麻痺製イレウス(腸の蠕動運動の低下による腸閉塞)、急性胃拡張、消化性潰瘍、膵炎、宿便などをみることがある。
D呼吸障害
第四頸髄より高位の完全損傷では、大隔膜神経支配による呼吸機能の消失し、生命維持が出来なくなる。それ以下のレベルでも呼吸障害は見られるが、大隔膜筋の残鈍機能により差はある。
さらに、気道分泌物の増加や喀痰の貯留による換気不全、胸部の奇異運動や大隔膜筋疲労による呼吸不全、無気肺、肺炎などの合併症により重症化する。
E排尿障害
膀胱の進展受容器からの尿意の信号が橋にある排尿中枢へ伝えられなくなると、脊髄ショック期は膀胱は弛緩麻痺となり尿閉となる。道尿を行い、尿路感染、尿路結石の予防に留意する。
脊髄ショック回復期になると排尿筋反射亢進となる。合併症は急性期に加えて、膀胱の器質障害、水腎症、膀胱尿管逆流、自律神経過緊張反射などが問題となる。脊髄損傷レベルや程度、合併所にて異なる予後を残し固定期に入る。
(3)治療 
生じる障害程度により治療は異なる。
別途記載予定
脊椎腫瘍                                 PAEG TOP
PART-10-2 
準備中
(1) 病態および原因
(2)症状および診断
(3)治療 
脊髄腫瘍                                 PAEG TOP
PART-10-3
準備中 
(1) 病態および原因 
(2)症状および診断
(3)治療 
脊柱管狭窄症                               PAEG TOP
PART-10-4  
(1) 病態および原因 
先天的または後天的に脊柱管が狭小化して、神経組織を絞扼する。腰椎の第4第5の間で起きることが多く、加齢などの要因で骨・関節・椎間板・靭帯(黄色靭帯)などが肥厚し脊柱管が狭くなることにより馬尾神経を圧迫し、血行を阻害し症状が出る病気である。腰椎ヘルニアと同様に坐骨神経障害をきたす。圧迫される箇所により三つの型に分類される。
@馬尾型
馬尾神経(脊柱の中心部分)が圧迫されるタイプ(両側下肢に症状出る)
A神経根型
馬尾神経から分岐した後の神経根で圧迫されるタイプ(片側下肢に症状が出る)
B混合型
@とAの両方に原因があるタイプ
(2)症状および診断
主な症状は、腰痛、下肢の痛み、しびれなどが主症状であるが、時に膀胱直腸障害により排便や排尿の障害も生じる。特徴的な症状としては、馬尾神経性間欠性跛行が見られる。これは歩行開始後しばらくして歩行の継続が困難(両側または片側の下肢全体に痛みやしびれ・脱力感により歩行継続が困難になるが、しばらく前屈みになって休憩すると症状がやわらぎ歩行できるが、しばらくすると症状が強くなり歩行困難を繰り返す)腰部椎管狭窄症は、腰を伸ばすと症状が強くなり、前屈みになると軽くなる。
他にも下肢の血流障害(閉鎖性動脈効果症)による間欠性跛行と鑑別が必要になる。
診断、問診で症状からある程度診断できる。レントゲン検査にて骨の変位を評価する。MRI検査で骨の変位や脊髄や神経の圧迫の程度を評価できる。
(3)治療 
症状が軽く日常生活にあまり支障がない、神経学的所見がなくて、症状が出てから経過が短い場合はまずは保存療法を行う。急激な痛みに対しては消炎鎮痛剤、神経の動きを回復させる薬や神経の血流を改善させる薬などが有効定期である。硬膜外ブロックや神経根ブロックなどの注射も有効である。また腰椎港湾位保持装具を使った装具療法も効果がある。これらの保存療法で効果が出ない場合や強い神経障害がある場合は観血療法の適用となる。椎弓の部分切除および全椎弓切除が一般的である。脊柱の不安定性がある場合は、後側方固定術なども加えて行う。広範囲椎弓切除術や脊柱管拡大開窓術は脊柱の不安定性が危惧される。術後しばらくコルセット装着して座位、その後歩行訓練をする。
強直性脊椎炎                               PAEG TOP
PART-10-5  
(1) 病態および原因 
40歳以下の男性に多く(女性の2〜3倍)、まだはっきりとは分らないが、HLA(ヒト白血球抗原)のB27型の陽性率が高く、患者の90%に陽性があるが、B27型陽性の人が発病するのは僅かでありこれの因果関係は明確でない。遺伝的要因も数%あることが分っている。
これに後天的要因、例えば細菌感染などが加わり免疫異常が生じた結果、発症すると考えられている。免疫異常(一種のアレルギー)により、腱や靭帯の骨付着部に炎症が起こり靭帯全体へと炎症が広がり、ここに骨化が起こる。脊柱・関節の動きが悪くなり、重症になると骨の癒着が起こり、関節は強直に至る。
脊椎を中心に抹消関節に強直化をきたす疾患であり、激しい痛みが持続し脊柱の港湾位を取りやすい
。骨性強直となると炎症は消退する。前縦靭帯や後縦靭帯の骨化ではX線像で竹様脊柱(bamboo spine)を呈する。日本人では頚椎まで波及は希である。全脊柱が強い後湾位に変形すれば前方注視できなくなり、転倒などによる外傷が危惧される。
(2)症状および診断
症状は、腰痛・仙腸関節痛・臀部痛(坐骨神経痛)・胸部痛(肋間神経痛)時に股・膝・足関節にも痛みや腫れが生じる。痛みの箇所は移動することが多く、安静より体を動かした方が楽になることがある。初期のころは、病状の波が激しく寝込むほど痛みがあったり、うそのように良くなり運動も出来るようになる。症状の進行に伴い脊柱の動きが悪くなり、前傾姿勢になり、上を向く動作がしにくくなる。重症例では発症から10〜20経過すると脊柱は動かなくなるがほとんどの人は通常の生活を送れる。
関節外の症状、目の病気(虹彩炎「ぶどう膜炎」)、腸の病気(クローン病、潰瘍性大腸炎)、皮膚の病気(乾癬、掌蹠膿疱症しょうせきのうほう症)に合併する。
診断は、若年者で、全身のこわばり疲労感(とくに朝)頑固に繰り返す腰痛(腰椎椎間板ヘルニアと誤診しないこと)原因不明の手足の関節炎は本疾患を疑う。血液検査(血沈、CRPなどの炎症反応、HLA−B27)やX線検査(仙腸関節炎像、脊椎椎体間の靭帯骨化像)、MRIはX線検査で炎症が確認出来る前に炎症像が確認出来る。ため早期診断に役立つ。
(3)治療 
予防法や根治療法もなし。病状を把握し炎症(痛み)を抑えながら積極的に体を動かし、強直を抑制防止を行い強直を遅らせることが可能である。
炎症を抑えるには、消炎鎮痛剤や抗リュウマチ薬を服用する。関節リュウマチに効果を上げている生物学的製剤も有効である。
温熱療法やマッサージなども痛みがやわらぐなら行ってみる。運動療法も行いますが、コルセットは効果なし、人工関節も必要であれば置換手術をする。
観血療法としては後方の椎弓を切除し、スクリューを用いて矯正する。
リウマチ性脊椎炎                           PAEG TOP
PART-10-6  
(1) 病態および原因 
関節リウマチは、全身の結合組織を侵す炎症性疾患である。その炎症は滑膜に起こり、小指小関節から大関節へと波及する。大関節破壊が高度となり、人工関節置換術を行う頃には脊柱にも関節破壊が及ぶ、特に頚椎に病変をつくる。椎管関節の滑膜炎、靭帯、関節包の弛緩、周辺骨の侵食、圧潰を伴い、頚椎は不安定性になり、変形を呈するようになる。頚椎の変形はステージV〜Wの50%〜80%にみられる。滑膜性関節である環軸関節で障害がもっとも多い。
(2)症状および診断
上位頸椎では、環椎横靭帯の弛緩や歯突起が細小化して、環椎が前方亜脱臼する。いわゆる環軸関節亜脱臼が生じる。X線側面像で亜脱臼を確認することが出来る。歯突起の破壊が進むと後方脱臼も起こりうる。さらに外側環軸関節が侵食、圧潰により環椎が下がった結果、歯突起が上方に転位したことになり、垂直性亜脱臼すなわち偽性頭蓋陥入を呈する。
中・下位頚椎では、椎間関節の破壊・椎弓、棘突起、椎体終板の侵食・靭帯の弛緩が起こり椎体の前後滑りや変形が生じる。複数の頚椎に変形が生じると階段状の配列になる。頸部の疼痛、不安定感、運動制限、進行例では脊髄や神経根の圧迫症状がでる。
(3)治療 
保存療法では、非ステロイド性抗炎症剤(NSAIDs)の投与と理学療法、頸椎カラーを装着する。
観血療法は、神経症状の出現(手指のシビレと知覚麻痺、運動麻痺)保存療法で回復しない疼痛、高度の亜脱臼、椎骨動脈血行不全による症状(頭部の回旋や傾斜により、めまい耳鳴り、視覚異常、失神発作を呈する)で適応となる。
脊髄症・延髄症を呈する場合は、それぞれ非可逆性麻痺、些細な外傷での突然死の回避のため、除圧・脊椎固定術が適用される。高度の環軸関節亜脱臼では整復可能であれば整復してその位置で固定が選ばれ、不可能であれば環椎後弓の切除と後頭頸椎間固定が行われる。
化膿脊椎炎                             PAEG TOP
PART-10-7  
(1) 病態および原因 
細菌による椎体軟骨下部への血行感染である。40〜50歳の中年に多いとされていますが、糖尿病、悪性腫瘍、肝機能障害などの免疫機能の低下している高齢者にも発症は増えている。胸椎・腰椎に多く頸椎に発症することは希である。
感染経路は、細菌(原因菌黄色ブドウ球菌が約半数、カビの一種真菌も原因することもある)泌尿器疾患、婦人科疾患、胆嚢炎など腹部疾患からの感染が多いと言われる。なお脊椎静脈叢を解することが多いとされる。腹部手術や腎盂腎炎など下腹部で先行する疾患や糖尿病など基礎疾患が存在することが多い。また椎間板造影などの検査や脊柱の手術で感染することもある。
(2)症状および診断
急性の場合には、腰背部の激痛、高熱を伴うが、慢性期の場合は疼痛は比較的軽い、発熱はあっても微熱である。患部脊椎を叩く押すなどで痛み生じる。脊椎が潰れたり、脊髄周辺に膿がたまることで脊髄が圧迫されると、脊髄麻痺症状が生じ、下肢のシビレや麻痺を生じる。
急性炎症所見として、白血球増多、血沈値亢進、CRP陽性が見られる。
X先像では椎間板腔狭小と椎体終板の侵食像の確認するにはある程度症状が進んでいないと分らないため、早期診断にはMRIや骨シンチグラフィーなどが有用である。
(3)治療 
安静と抗生物質の投与による保存治療が原則でる。必要により体幹ギブス固定や頸椎カラー固定の装具装着する。希に骨破壊による椎体変形や膿瘍による脊髄の圧迫があり麻痺など症状がある場合は観血療法が適応する。病巣部の廓清(膿などを取り除き患部を消毒する)と固定を目的とした椎体前方固定術を行う。必要により後方からもこていする。
結核性脊椎炎                             PAEG TOP
PART-10-8  
(1) 病態および原因
結核菌の血行感染によって生じる。別名脊椎カリエスとも呼ばれる。感染部は椎体終板の海面骨部で、結核性肉芽組織を形成し、やがて乾酪して膿瘍を形成する。膿はハーバス管やホルクマン管を通じて骨膜下に達し、椎骨周辺の前縦靭帯や後縦靭帯を剥離してその隙間に膿を貯留し、結核性膿瘍を形成する。
(2)症状および診断
この病期は胸椎や腰椎に多くみられる。結核そのものによる貧血、疲れやすい、だるいなどの全身症状がある。感染した脊椎に圧痛や殴打痛がある。また脊椎周辺の筋が硬くなり脊椎の運動が出来なくなる。クシャミや咳をしても放散痛がでる。
症状が進行すると、脊椎変形(感染した部分の突出、角状後湾や亀背)膿瘍、脊髄麻痺を呈する。上位頸椎前方の後咽頭膿瘍、中下位頸椎前縦靭帯下の膿瘍のより嚥下困難が生じる。膿を穿刺、吸引し、培養で結核菌を確認する。X線所見では、椎体の破壊、硬化、腐骨、亀背など変化が見られる。
(3)治療 
保存療法では、安静保持、装具による局所の固定、抗結核剤投与を行う。
観血療法は、脊髄麻痺や脊柱変形による疼痛が生じ手いる場合適用される。前方浸襲で椎体病巣部を直接的に廓清した後に前方固定術のみ行う場合と、後方固定術を併用する場合がある。
変形性脊椎症                             PAEG TOP
PART-10-9  
(1) 病態および原因 
加齢により生じるもので、軽傷ではでは無症状のことが多い、これは病気ともいえないが変形が進行していくと、脊柱管狭窄症や神経根症状が発現されるようになる。
脊柱の可動部分を構成する三つの関節(椎間板、左右の一対対間関節)における加齢による退行変性である。本症状はその人の労働の程度と不可分の関係がある。
椎間板組織の変性による弾性の喪失、椎間板の狭小化などにより、椎体は地面からの強い衝撃を受け、また椎体縁骨膜が機械的刺激を受けて、椎骨に骨棘が形成されて肥厚を形成する。骨棘が進むと上下の椎体がつながる架橋形成も生じる。この軟骨(椎間板と椎間関節軟骨)の変形と椎骨の肥厚性増殖により脊柱管は狭窄し、下肢症状が現れる。
骨棘によって神経根が慢性的に圧迫され、腰部や下肢に疼痛が発現し変形性脊椎症といわれる。
(2)症状および診断
X線上での変形性変化として、椎間板空の狭小化、骨棘形成、骨硬化、椎間関節の不適合や関節症変化が見られる。症状は、下肢の緊張感、下肢疲労感、時に神経今障害を起こす。一般的に慢性の経過をたどり、安静によって軽減し、労働や腰部に負担が掛かる動作で増悪する。運動の開始時や長時間の同一姿勢からの肢位を変えるときなどに症状が増悪する。診断にはMRIが有用である。
(3)治療 
保存療法が主体となる。消炎鎮痛剤の投与、コルセットの着用、理学療法が行われる。
観血療法では、神経除圧術、脊椎固定(不安定性が症状の主体の場合)




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